Астматичний статус: критерії, невідкладна допомога
Астматичний статус - це серйозне ускладнення бронхіальної астми, яке може загрожувати життю хворого. Виникає воно внаслідок затяжного нападу хвороби, купірувати який не вдається. При цьому настає набряк альвеол, там накопичується велика кількість густого мокротиння, і це веде до гіпоксії та задухи.
Такий стан вимагає негайної госпіталізації, і подальше лікування обов'язково потрібно проводити в умовах стаціонару. Летальність при астматичному статусі становить, за різними даними, від 5 до 17%. Причому гинуть молоді працездатні люди.
Критерії для визначення астматичного статусу
- Повна клінічна картина (бронхіальна обструкція, задуха, непродуктивний кашель, коробковий звук при перкусії).
- Ускладнення у вигляді гіпоксичної енцефалопатії та легеневого серця.
- Введення бронхолітиків і симпатоміметиків не дає ефекту або спостерігається неадекватна реакція на них.
- Дренажна функція легенів відсутній (затримка мокротиння).
- Наявність вираженої гіпоксії, гіперкапнії і розвиток метаболічного та респіраторного ацидозу.
Класифікація
Класифікація астматичного статусу розділяється по патогенезу і стадіях.
По патогенезу астматичний статус може бути:
- Метаболістіческій (розвивається повільно).
- Анафілактичний (розвивається стрімко, відбувається вивільнення медіаторів алергії).
- Анафілактоїдний (розвивається стрімко, але, на відміну від анафілактичного, його механізм розвитку не пов'язаний з імунологічними процесами).
Існує три стадії цього патологічного стану:
- Перша - відносна компенсація.
- Друга - декомпенсація, або так зване німе легке (аускультативна мозаїка).
- Третя - Гіпоксеміческая кома.
Симптоматика
Ознаки астматичного статусу для кожної стадії різні.
Для першої стадії такого стану характерна відносна декомпенсація. Виражених порушень вентиляції легень немає. Хворий зазвичай приймає вимушену позу. Йому стає трохи легше в положенні сидячи або стоячи з зафіксованим плечовим поясом. Частота дихання 25-40 за хвилину. Видих утруднений. Спостерігається короткий вдих і тривалий видих. Співвідношення вдиху і видиху за часом - приблизно 1: 2. У легенях розвиваються застійні явища. Мокротиння не відкашлюється або відділяється насилу.
Спостерігається помірний ціаноз (синюшність) шкірних покривів. При аускультації (прослуховуванні) легенях дихання присутня у всіх відділах. Прослуховуються множинні хрипи.
Свідомість ясна, але може спостерігатися розгубленість, збудження або страх.
При другій стадії розвивається декомпенсація. Хворий ослаблений, не може їсти, пити і спати. Поверхневе дихання, частота його доходить до 45 і вище за хвилину. На відстані добре чутні хрипи. При аускультації вислуховуються ділянки легені, де відсутнє дихання, спостерігається так зване німе легке. Мокротиння не відкашлюється.
Присутній виражений ціаноз (синюшність) шкіри і слизових оболонок. Видні набряклі шийні вени. Може бути біль у грудях, нудота і блювота. Спостерігається тахікардія, у деяких пацієнтів артеріальна гіпертензія може змінитися на гіпотензію.
Для третьої стадії астматичного статусу характерні:
- Судоми, після чого слід втрата свідомості.
- Холодна шкіра синюшно-сірого кольору.
- На кінцівках - дифузний ціаноз.
- Широкі зіниці не реагують на світло.
- Дихання часте, дуже поверхневе, рідке.
- При аускультації дихальні шуми не чутні.
- Пульс частий - вище 140 ударів на хвилину. Стан вкрай важкий.
Діагностика
Досвідчена бригада невідкладної допомоги без праці поставить діагноз "астматичний статус". Діагностика подальша проводиться в умовах стаціонару. У програму обстеження входять:
- аналіз крові загальний;
- аналіз сечі загальний;
- біохімія крові (Загальний білок і фракції, креатинін і сечовина, сіалові кислоти, серомукоид, натрій і калій, хлориди, коагулограмма);
- гази крові;
- кислотно-лужну рівновагу;
- ЕКГ.
Астматичний статус. Клініка
Як змінюється клінічна картина в залежності від стадії, наочно можна побачити в таблиці, наведеній нижче.
| Симптоми / показники | Перша стадія | Друга стадія | Третя стадія |
| напади | часті, що не купіруемие | купируются, задишка різко виражена | ------------- |
| кашель | непродуктивний, мокротиння важко відділяється | те ж | ------------- |
| вимушене положення | ортопное (задишка, в положенні лежачи, сидячи або стоячи хворому легше) | ортопное | ------------- |
| дихання | до 40 в хвилину, залучена допоміжна дихальна мускулатура | до 60 в хвилину | рідке, поверхневе, аритмичное |
| шкірні покриви | виражений ціаноз | блідо-сірі, вологі, шийні вени набряклі | холодний піт, дифузний розлитої ціаноз |
| Перкусія (простукування) | коробковий звук | те ж | те ж |
| Зміни з боку ЦНС | хворий пригнічений, може бути присутнім переляк | збудження змінюється апатією | судоми, втрата свідомості |
| Аускультація (прослуховування) | дихання мозаїчне, задіяні всі відділи легкого | Є великі ділянки обох легень, не задіяні в диханні | повна відсутність дихальних шумів або вони дуже слабкі |
| Пульс | 120 ударів на хвилину | 140 | ниткоподібний |
| Загальний аналіз крові | полицитемия (підвищений вміст еритроцитів), значне підвищення гемоглобіну, еозинофілія. лімфопенія | те ж | те ж, додається значне підвищення гематокриту |
| Гази крові | артеріальна гіпоксемія РаО2 60-70 мм рт. ст. нормокапнія (напруга кисню в артеріальній крові в нормі) РаО2 35-45 мм рт. ст. | артеріальна гіпоксемія РаО2 50-60 гиперкапния РаО2 50-70 | тяжка артеріальна гіпоксемія РаО2 40-55 різко виражена гіперкапнія РаО2 80-90 |
| ЕКГ | видно ознаки перевантаження правих відділів серця (передсердя і шлуночка), відхилення ел. осі серця вправо | ознаки перевантаження правих відділів серця, аритмії різного роду, зниження амплітуди зубця Т | може бути фібриляція шлуночків |
Долікарська допомога
Стан хворого при діагнозі "бронхіальна астма, астматичний статус" може бути дуже важким. Самостійно надати допомогу в домашніх умовах не вдасться. Близьким потрібно якомога швидше викликати невідкладну допомогу. До приїзду медиків при діагнозі "астматичний статус" перша допомога, яку родичі в змозі надати пацієнтові, полягає в усуненні дії алергену і забезпеченні доступу свіжого повітря. Крім того, потрібно посадити хворого в зручне положення і дати йому інгалятор.
Астматичний статус. Невідкладна допомога
Хворий з подібним діагнозом потребує негайної госпіталізації. Астматичний статус (АС) є досить частим і небезпечним ускладненням бронхіальної астми. Такі хворі проходять лікування у відділенні реанімації.
Інтенсивну терапію необхідно почати якомога раніше, в максимально короткий термін. При діагнозі "астматичний статус" невідкладна допомога складається з медикаментозної терапії, інфузійної та кисневої (оксигенотерапии).
Тривалий напад бронхіальної астми (астматичний статус) першої та другої стадії лікують практично однаково.
Інфузійна терапія
Для кращої реологии (плинності) крові і нормалізації співвідношення формених елементів і плазми вводять великий об'єм рідини. Це можуть бути розчини електролітів, глюкози (5%), ізотонічний розчин NaCl, розчин Рінгера або "Реополіглюкін". Кількість рідини, що вводиться внутрішньовенно, може доходити до двох літрів. Також вводяться лікарські препарати "Гепарин", "Еуфілін" і "Преднізолон".
Після заповнення об'єму циркулюючої крові можливе застосування бета-стимуляторів "Астмопент", "Алупент" та ін. Антигістамінні засоби, такі як "Тавегіл", "Димедрол", "Супрастин", "Дипразин", вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно у звичайних дозах.
При діагнозі "астматичний статус" застосування дихальних аналептиків і серцевихглікозидів небажано.
Оксигенотерапія
Лікування астматичного статусу при будь-якій стадії передбачає кисневу терапію. Хворі отримують зволожений кисень 4-5 л / хв. Таким чином, оптимальна концентрація його підтримується в межах 30-40%. Більш висока концентрація кисню здатна спровокувати пригнічення дихального центру.
Медикаментозна терапія
Подальша медикаментозна допомога при астматичному статусі полягає в призначенні стимуляторів адренорецепторів. Ці лікарські препарати здатні розслабляти бронхи і сприяти їх розширенню, а також знижують в'язкість мокротиння, стимулюють скоротність діафрагми і знижують набряк слизової оболонки бронхів. Для зручності корекції дози призначають препарати з коротким дією. Це дозволяє при досягненні певного ефекту вчасно зменшити дозу.
Медикаментозну терапію починають із застосування розчину для інгаляції "Сальбутамол" через небулайзер. Протягом першої години інгаляції проводять кожні 20 хвилин. Цей препарат починає діяти вже через 5 хвилин. До 40-50 хвилині його дія досягає максимального ефекту, який триває до п'яти годин.
Стимулятори адренорецепторів короткої дії добре поєднуються з холінолітиками, наприклад, може бути призначений препарат "Атровент". Це лікарський засіб підсилює дію засоби "Сальбутамол", вводиться за допомогою дозованого інгалятора або за допомогою небулайзера.
З бронхолитиков найчастіше призначають препарат "Еуфілін" внутрішньовенно (крапельно). Він сприяє зняттю бронхоспазму, стимулює скоротливість міокарда, надає легкий сечогінний ефект і сприяє зниженню набряклості бронхів.
У важких випадках призначаються глюкокортикоїди. Може бути призначений преднізолон або комбінація лікарських засобів (гідрокортизону та дексаметазону). Вони сприяють зниженню гіперреактивності бронхів, надають протинабрякову та протизапальну дію.
Штучна вентиляція легенів (ШВЛ)
У важких випадках і при відсутності позитивної динаміки від проведеної терапії хворих переводять на ШВЛ. При цьому може бути використаний нетривалий фторотановий наркоз або внутрішньовенний стероїдний. Завдяки виключенню свідомості та усунення емоційних реакцій у пацієнтів спостерігається позитивний бронходілатірующій ефект, тобто гладка мускулатура бронхів розслабляється і провідність дихальних шляхів поліпшується, бронхоспазм знімається.
Ознаки купірування астматичного статусу
Основним показником купірування статусу є поява продуктивного кашлю. Спочатку відділяється в'язка мокрота, потім вона змінюється рідкої рясної. Пропадає синюшність шкірних покривів. Хворому стає легше. При аускультації прослуховуються вологі хрипи.
