Інфузійна терапія. Сучасна інфузійна терапія: досягнення та можливості
Інфузійна терапія являє собою парентеральне вливання рідин для підтримки і відновлення їх обсягів і якісних складів в клітинному, позаклітковому і судинному просторах організму. Такий спосіб терапії використовується тільки тоді, коли ентеральний шлях засвоєння електролітів і рідини обмежений або неможливий, а також у випадках значної крововтрати, що вимагає негайного втручання.
Історія
Ще в тридцятих роках дев'ятнадцятого століття вперше була застосована інфузійна терапія. Тоді Т. Латта опублікував в одному медичному журналі статтю про спосіб лікування холери шляхом парентерального введення в організм розчину соди. У сучасній медицині такий спосіб використовується до цих пір і вважається досить ефективним. У 1881 році Ландерер ввів пацієнту розчин кухонної солі, і експеримент виявився успішним.
Перший кровозамінник, який грунтувався на желатині, був застосований на практиці в 1915 році лікарем Хоганом. А в 1944-му Інгелман і Гронвелл розробили кровозамінники, засновані на декстранами. Перші клінічні використання розчинів гідроксіетильованого крохмалю почалися в 1962 році. Кількома роками пізніше вийшли перші публікації про перфторвуглеців як про можливі штучних переносниках по організму людини кисню.
У 1979 році був створений, а потім клінічно апробований перший у світі кровозамінник, заснований на перфторвуглеців. Відрадно, що винайдений він був саме в Радянському Союзі. У 1992-му в клінічну практику знову ж радянськими вченими був введений кровозамінник, заснований на поліетиленгліколь. 1998 ознаменувався отриманням дозволу на медичне використання полімерізірованного людського гемоглобіну, створеного роком раніше в Петербурзькому НІІГПК.
Показання та протипоказання
Проведення інфузійної терапії показано при:
- будь-яких різновидах шоку;
- гіповолемії;
- крововтраті;
- втрати білків, електролітів і рідини внаслідок інтенсивного проносу, нестримного блювання, захворювань нирок, опіків, відмови від прийому рідин;
- отруєннях;
- порушеннях змісту основних іонів (калію, натрію, хлору та ін.);
- алкалозе;
- ацидозі.
Протипоказаннями до таких процедур виступають такі патології, як набряк легенів, серцево-судинна недостатність, анурія.
Цілі, завдання, напрями
Інфузійна трансфузійна терапія може застосовуватися в різних цілях: як для психологічного впливу на хворого, так і для вирішення реанімаційних завдань і завдань інтенсивної терапії. Залежно від цього лікарі визначають головні напрямки такого методу лікування. Сучасна медицина використовує можливості інфузійної терапії для:
- волюмокоррекціі - нормалізації складу циркулюючої крові і відновлення її адекватного обсягу при крововтраті;
- інфузійної регідратації - підтримки нормальної макро- і мікроциркуляції (у тому числі в разі клінічно виразною дегідратації);
- гемореокоррекціі - нормалізації реологічних і гомеостатических властивостей крові;
- активної інфузійної дезінтоксикації;
- нормалізації кислотно-лужної рівноваги та електролітного балансу;
- обменкоррігірующіх інфузій - прямого впливу на тканинний метаболізм завдяки активним компонентам кровозамінника.
Програма
Інфузійна терапія проводиться у відповідності з певною програмою. Вона складається для кожного хворого після перерахунку загального вмісту вільної води та електролітів у розчинах і виявлення протипоказань до призначення тих чи інших компонентів лікування. Основа для рідинної збалансованої терапії створюється наступним чином: спочатку підбираються базисні інфузійні розчини, а потім до них додаються електролітні концентрати. Найчастіше в процесі реалізації програми потрібна корекція. Якщо тривають патологічні втрати, їх потрібно активно відшкодовувати. При цьому слід точно вимірювати обсяг і визначати склад втрачаються рідин. Коли немає такої можливості, необхідно орієнтуватися на дані іонограми і відповідно до них підбирати підходящі розчини для інфузійної терапії.
Головними умовами правильності здійснення такого методу лікування є склад вводяться рідин, дозування і швидкість вливання. Не можна забувати, що передозування в більшості випадків набагато більш небезпечна, ніж деякий дефіцит розчинів. Як правило, інфузійна терапія проводиться на тлі порушень в системі регуляції водного балансу, а тому часто швидка корекція небезпечна або навіть неможлива. Зазвичай потрібне тривале багатоденне лікування, щоб усунути виражені проблеми рідинного розподілу.
З особливою обережністю слід підбирати інфузійні методи лікування для хворих, що страждають легеневої або нирковою недостатністю, а також для людей похилого та старечого віку. У них обов'язково потрібно проводити моніторинг функцій нирок, мозку, легенів і серця. Чим стан хворого важче, тим частіше необхідно досліджувати лабораторні дані і вимірювати різні клінічні показники.
Система для переливання інфузійних розчинів
В наші дні практично жодна серйозна патологія не обходиться без парентеральних вливань рідин. Сучасна медицина просто неможлива без інфузійної терапії. Це обумовлено і високою клінічною ефективністю такого методу лікування та універсальністю, простотою і надійністю експлуатації пристосувань, необхідних для його реалізації. Система для переливання інфузійних розчинів серед усіх медичних виробів користується підвищеним попитом. Її конструкція включає:
- Напівжорстку крапельницю, оснащену пластикової голкою, захисним ковпачком і фільтром рідини.
- Повітряну металеву голку.
- Магістральну трубку.
- Ін'єкційний вузол.
- Регулятор струму рідини.
- Насос інфузійний.
- Коннектор.
- Ін'єкційну голку.
- Роликовий затискач.
Завдяки прозорості магістральної трубки лікарям вдається повною мірою контролювати процес внутрішньовенного вливання. Є системи з дозаторами, при використанні яких відпадає необхідність застосовувати складний і дорогий насос інфузійний.
Оскільки елементи таких пристроїв стикаються безпосередньо з внутрішньої фізіологічної середовищем пацієнтів, до властивостей і якості вихідних матеріалів пред'являються високі вимоги. Інфузійна система повинна бути абсолютно стерильною, щоб виключити токсичну, вірусне, аллергенное, радіологічне або яке-небудь інше негативний вплив на хворих. Для цього конструкції стерилізуються оксидом етилену - препаратом, який повністю звільняє їх від потенційно небезпечних мікроорганізмів і забруднень. Від того, наскільки гігієнічної і нешкідливою є використовувана інфузійна система, залежить результат лікування. Тому лікарням рекомендовано закуповувати вироби, виготовлені виробниками, що добре зарекомендували себе на ринку медичних товарів.
Розрахунок інфузійної терапії
Щоб обчислити об'єм вливань і поточних патологічних втрат рідини, слід з точністю виміряти фактичні втрати. Це здійснюється шляхом збору фекалій, сечі, блювотних мас і т. Д. За певну кількість годин. Завдяки таким даним можна зробити розрахунок інфузійної терапії на майбутній відрізок часу.
Якщо відома динаміка вливань за минулий період, то облік надлишку або дефіциту води в організмі не буде представляти складності. Обсяг терапії на поточну добу обчислюють за такими формулами:
- якщо потрібно підтримку водного балансу, обсяг вливаємо рідини має дорівнювати фізіологічної потреби у воді;
- при дегідратації для розрахунку інфузійної терапії потрібно до показника поточних патологічних втрат рідини додати показник дефіциту позаклітинного об'єму води;
- при дезінтоксикації обсяг необхідної для вливання рідини обчислюється шляхом додавання фізіологічної потреби у воді і обсягу добового діурезу.
Волюмокоррекція
Щоб відновити адекватний об'єм циркулюючої крові (ОЦК) при крововтраті, використовуються інфузійні розчини з різним волюміческім ефектом. У поєднанні з дегідратацією переважно застосовувати ізосмотіческіе і изотонические електролітні розчини, які моделюють склад позаклітинної рідини. Вони виробляють малий волюміческій ефект.
З числа колоїдних кровозамінників зараз все більш популярними стають розчини гідроксиетилкрохмалю, такі як «Стабізол», «Інфукол», «ХАЕС-стерил», «Рефортан». Вони характеризуються великим періодом напіввиведення і високим волюміческім ефектом при порівняно обмежених побічних реакціях.
Свої клінічні позиції зберігають і волюмокорректори на основі декстрану (препарати «Реоглюман», «неорондекс», «Полиглюкин», «лонгастеріл», «Реополіглюкін», «Реомакродекс»), а також желатини (кошти «Гелофузин», «Модежель», « желатиноль »).
Якщо говорити про найсучасніші методи лікування, то в даний час все більшу увагу залучається до нового розчину «Поліоксідін», створеному на основі поліетиленгліколю. Для відновлення адекватного об'єму циркулюючої крові в інтенсивній терапії використовуються препарати крові.
Зараз все більше публікацій з'являється на тему переваг терапії шоку і гострого дефіциту ОЦК нізкооб'емной гіперосмотічной волюмокоррекціей, яка полягає в послідовних внутрішньовенних інфузіях гіпертонічного електролітного розчину з подальшим введенням колоїдного кровозамінника.
Регидратация
При такій інфузійної терапії застосовуються ізоосмотічная або гіпоосмотічние електролітні розчини Рінгера, натрію хлориду, препарати «лактосоль», «Ацесоль» та інші. Регидратация може здійснюватися за допомогою різних варіантів запровадження рідини в організм:
- Судинний спосіб може реалізовуватися внутрішньовенно за умови функціональної схоронності легенів і серця і внутрішньоаортальної в разі гострого легеневого ушкодження і перевантаження серця.
- Підшкірний спосіб зручний, коли немає можливості виконати транспортування потерпілого або відсутній судинний доступ. Такий варіант найбільш ефективний, якщо поєднувати вливання рідин з прийомом препаратів гіалуронідази.
- Інтестінальний спосіб доцільний, коли немає можливості використовувати стерильний набір для інфузійної терапії, наприклад, в польових умовах. У такому випадку введення рідини здійснюється через кишковий зонд. Інфузію бажано проводити на фоні прийому гастрокінетіков, таких як медикаменти «Мотіліум», «Церукал», «Коордінакс». Цей варіант може застосовуватися не тільки для регідратації, але також і для волюмокоррекціі, оскільки темпи надходження рідини досить великі.
Гемореокоррекція
Така інфузійна терапія проводиться поряд з корекцією ОЦК при крововтраті або ж окремо. Гемореокоррекція виконується за допомогою вливання розчинів гідроксиетилкрохмалю (раніше для цих цілей використовувалися декстрани, особливо низькомолекулярні). Застосування кіслородпереносящего кровозамінника, заснованого на фторованих вуглецю перфторана, принесло значущі результати для клінічного використання. Гемореокорректірующее дію такого кровозамінника визначається не тільки властивістю гемодилюции і ефектом підвищення між кров'яними клітинами електричного распора, але і відновленням в оточених тканинах мікроциркуляції і зміною в'язкості крові.
Нормалізація кислотно-лужної рівноваги та електролітного балансу
Щоб швидко купірувати внутрішньоклітинні електролітні розлади, створені спеціальні інфузійні розчини - «Іоностеріл», «Калію і магнію аспарагинат», розчин Хартмана. Корекція некомпенсованих метаболічних порушень кислотно-лужної рівноваги при ацидозі проводиться розчинами бікарбонату натрію, препаратами «Трометамоп», «Трісамінол». При алкалозі використовується розчин глюкози в поєднанні з розчином HCI.
Обменкоррігірующая інфузія
Так називається прямий вплив на метаболізм тканин за допомогою активних компонентів кровозамінника. Можна сказати, що це прикордонне з медикаментозним лікуванням напрямок інфузійної терапії. В ряду обменкоррігірующіх середовищ першої стоїть так звана поляризующая суміш, що являє собою розчин глюкози з інсуліном і доданими до нього солями магнію і калію. Такий склад дозволяє запобігати виникненню мікронекрозів міокарда при гиперкатехоламинемии.
До обменкоррігірующім інфузій також відносять полііонні середовища, які містять субстратні антигіпоксантів: сукцинат (препарат «Реамберін») і фумарат (кошти «Поліоксіфумарін», «мафусол») - вливання кіслородпереносящіх кровозамінників, заснованих на модифікованому гемоглобіні, які за рахунок підвищення доставки до тканин і органам кисню оптимізують в них енергетичний обмін.
Порушений обмін речовин коригується за рахунок застосування інфузійних гепатопротекторів, не тільки нормалізують в пошкоджених гепатоцитах метаболізм, але й зв'язують при гепатоцелюлярної неспроможності маркери летального синтезу.
До обменкоррігірующім інфузій в деякій мірі можна віднести і штучне парентеральне харчування. Вливанням спеціальних поживних середовищ досягається нутріціонной підтримка пацієнта і купірування білково-енергетичної персистуючої недостатності.
Інфузії у дітей
Одним з основних компонентів інтенсивної терапії у маленьких пацієнтів, що знаходяться в різних критичних станах, виступає парентеральне вливання рідин. Іноді виникають труднощі в питанні про те, які препарати слід застосовувати при проведенні такого лікування. Часто критичні стани супроводжуються вираженою гіповолемією, тому інфузійна терапія у дітей проводиться з використанням колоїдних сольових розчинів («Стабізол», «Рефортан», «Інфукол») і кристалоїдних сольових розчинів («Трисоль», «Дисоль», розчин Рінгера, 0,9 -відсотковий розчин натрію хлориду). Такі засоби дозволяють в найкоротші терміни нормалізувати об'єм циркулюючої крові.
Дуже часто лікарі педіатри швидкої та невідкладної медичної допомоги стикаються з такою поширеною проблемою, як зневоднення організму дитини. Найчастіше патологічні втрати рідини з нижніх і верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є наслідком інфекційних захворювань. Крім цього, груднички і діти до трирічного віку часто страждають від нестачі надходження в організм рідини в період різних патологічних процесів. Ситуація може ще більше посилюватиметься, якщо у дитини спостерігається недостатня концентраційна здатність нирок. Високі потреби в рідині можуть додатково підвищитися при лихоманці.
При гиповолемическом шоці, розвиненому на тлі дегідратації, застосовуються кристалоїдні розчини в дозуванні 15-20 мілілітрів на один кілограм на годину. Якщо така інтенсивна терапія виявляється неефективною, вводиться в такому ж дозуванні 0,9-процентний розчин натрію хлориду або препарат «Йоностеріл».
Щоб розрахувати у дітей різних вікових груп фізіологічну потребу в рідині, часто використовується формула Валлачі:
100 - (3 х вік у роках).
Ця формула є приблизною і підходить для розрахунку обсягу інфузійної терапії дітям віком старше одного року. Разом з тим зручність і простота роблять такий варіант розрахунку незамінним в медичній практиці лікарів.
Ускладнення
При здійсненні інфузійної терапії є ризик розвитку всіляких ускладнень, що обумовлено багатьма факторами. У їх числі можна виділити:
- Порушення техніки інфузії, неправильна послідовність введення розчинів, поєднання несумісних препаратів, що призводить до жирової та повітряної емболії, тромбоемболії, флеботромбозу, тромбофлебіту.
- Порушення техніки при катетеризації судини або пункції, що тягне поранення прилеглих анатомічних утворень і органів. При введенні інфузійного розчину в паравазальную клітковину відбувається некроз тканин, асептичне запалення, порушення функцій систем і органів. Якщо фрагменти катетера мігрують по судинах, то виникає перфорація ними міокарда, що веде до тампонаді серця.
- Порушення швидкості вливання розчинів, що стає причиною перевантаження серця, пошкодження цілісності ендотелію судин, гідратації (набряку мозку і легенів).
- Переливання донорської крові протягом короткого періоду (до доби) у кількості, що перевищує 40-50 відсотків циркулюючої крові, що провокує синдром масивної гемотрансфузії, а він, у свою чергу, проявляється підвищеним гемолізом, патологічним перерозподілом крові, зниженням здатності міокарда до скорочення, грубими порушеннями в системі гемостазу і мікроциркуляції, розвитком внутрішньосудинного дисемінованого згортання, порушенням роботи нирок, легенів, печінки.
Крім того, інфузійна терапія може призводити до анафілактичного шоку, анафілактоїдних реакцій, при використанні нестерильних матеріалів - до зараження інфекційними хворобами, такими як сироватковий гепатит, сифіліс, синдром набутого імунодефіциту та інші. Можливі посттрансфузійні реакції при переливанні несумісної крові, які обумовлені розвиваються шоком і гемолизом еритроцитів, що проявляється гиперкалиемией і важким метаболічним ацидозом. Згодом виникають порушення у функціонуванні нирок, а в сечі виявляється вільний гемоглобін і білок. У кінцевому підсумку відбувається розвиток гострої ниркової недостатності.
На закінчення
Прочитавши цю статтю, ви напевно відзначили для себе, як далеко зробила крок медицина відносно планомірного застосування в клінічній практиці інфузійної терапії. Як очікується, в недалекому майбутньому будуть створені нові інфузійні препарати, в тому числі багатокомпонентні розчини, які дозволять вирішувати в комплексі відразу кілька терапевтичних завдань.
