Тріпотіння передсердь: причини, діагностика, лікування
Серцево-судинні захворювання є найбільш глобальною проблемою на планеті незалежно від того, де проживає людина - у Сполучених Штатах Америки чи африканських країнах. Ця група захворювань найбільш небезпечна своїми ускладненнями, а якщо точніше - інфарктами і інсультами, які щорічно забирають кілька десятків мільйонів життів. Провокуючим і часто головним фактором, який запускає виникнення і розвиток даних ускладнень, є аритмія.
Сучасні класифікації аритмій пропонують розгалужену систему їх поділу на різні види і класи, проте одними з найбільш небезпечних є тахиаритмии - фібриляція і тріпотіння передсердь. Їх небезпека обумовлена серйозними і часом летальними ускладненнями.
Визначення поняття
Тріпотіння передсердь відносять до великої групи тахиаритмий, тобто порушень ритму з підвищеною частотою серцевих скорочень. У нормі частота серцевих скорочень повинна становити від 60 до 90 ударів на хвилину, у той час як при тріпотіння вона в середньому досягає 200-300 за хвилину. Джерело патологічних змін локалізується в передсердях.
Нормальне поширення імпульсу по серцю і його зміни при тріпотіння передсердь
Серце можна порівняти з насосом для перекачування крові з «автономним» і «центральним» апаратом харчування. Під «центральним» апаратом харчування мається на увазі сукупність нервових сплетінь і закінчень, які коригують роботу серцевого м'яза в залежності від сигналів з центральної нервової системи. «Автономний» харчування передбачає провідникову систему серця, по якій циркулює нервовий імпульс в певному напрямку.
Автономне живлення складається з таких структур - синусового вузла, AV-вузла, ніжок пучка Гіса і волокон Пуркіньє. Синусовий вузол відіграє найважливішу роль, адже він виступає водієм ритму, самостійно (по типу батарейки) генерує нервовий імпульс з частотою 60-90 ударів на хвилину (варіант норми).
Виникнувши в синусовому вузлі, імпульс поширюється спочатку від правого до лівого передсердя, далі - до AV-вузлу, який є свого роду межею між передсердями і шлуночками. Після проходження атріовентрикулярного вузла імпульс по ніжках пучка Гіса (правої і лівої) поширюється до шлуночків і викликає їх скорочення. Волокна Пуркіньє - це дрібні розгалуження від ніжок пучка Гіса, які забезпечують
поширеність імпульсу по всіх відділах міокарда шлуночків.
При тріпотіння передсердь механізм поширення імпульсу значно змінюється. Після утворення в синусовому вузлі порушення поширюється не тільки до AV-вузлу, а й самостійно циркулює по спеціальних альтернативних шляхах в межах передсердь.
Частота генерації імпульсу є занадто високою для того, щоб повністю потрапити до шлуночків і викликати їх скорочення. При цьому скорочення передсердь неповноцінні і неузгоджені, тобто здійснюються окремими м'язовими пучками. Шлуночки не встигають за частотою передсердь у зв'язку з обмежувальними властивостями атріовентрикулярного вузла. Навантаження на передсердя поступово збільшується, що веде до виникнення застійних явищ у нижній і верхньої порожнистої венах.
Якщо розглянути питання кровонаповнення, то передсердя, які є резервуарами, не можуть повністю заповнитися кров'ю, відповідно шлуночки дуже мало заповнюються і серце виштовхує в кілька разів менше об'єму крові в судинне русло. Виникає перевантаження передсердь і шлуночків, у результаті чого падає ударний обсяг серця. Розвивається гіпоксія і часто втрата свідомості.
Форми тріпотіння передсердь
Найбільш поширена класифікація виділяє типову і атипову форми.
Такий поділ обгрунтовано різними шляхами циркуляції імпульсу і має прогностичне значення як для лікування, так і подальшої можливості рецидиву.
Типова форма полягає в постійній циркуляції імпульсу по предсердию проти годинникової стрілки навколо тристулкового клапана. Навпаки, при атипової формі шлях поширення імпульсу змінюється за рахунок органічних змін серцевого м'яза і досить часто виникає після оперативних втручань на серці.
Типова форма прогностично більш легка як для лікування, так і медикаментозного купірування. Катетерна абляция сприяє майже 100% лікуванню тріпотіння передсердь. Лікування вважається золотим стандартом у всіх зарубіжних клініках.
Причини
Відразу варто сказати, що такий вид аритмії може зустрічатися як у здорової, так і хворої людини. Зазвичай виникнення її у здорової людини пов'язують з впливом медикаментів, стресів, нікотину і кофеїну. Якщо виявлено тріпотіння передсердь на ЕКГ у здорового чоловіка або жінки, то його називають ідіопатичним. Часто приступ тріпотіння може виникнути у відповідь на стресову ситуацію або значну фізичне навантаження.
Фібриляція і тріпотіння передсердь мають аналогічні причини виникнення. Виділяють фактори, які можуть провокувати розвиток тріпотіння. Їх умовно можна розділити на фактори, зв'язані і незв'язані з патологіями серцево-судинної системи.
До першої групи відносять хвороби серця, симптоми яких провокують виникнення аритмій: артеріальну гіпертензію та гіпертонічну хворобу, вади серця різного походження, запалення міокарда, ішемічну хворобу серця і серцеву недостатність. Провокатори, які не пов'язані з серцем і судинами, зазвичай представлені ендокринними хворобами (частіше тиреотоксикоз і цукровий діабет), хронічними обструктивними хворобами легень, різними інтоксикаціями (як алкогольної, так і медикаментозної), надмірним вживанням кофєїнсодержащих продуктів і напоїв.
Залежно від конкретних причин визначається і подальше лікування. Якщо це
хвороби, які не мають зв'язку з серцем і судинами, тоді ефективність лікування 
висока і безпосередньо залежить від повноти усунення провокуючого фактора. Якщо виявлені хвороби серця, симптоми яких провокують виникнення аритмій, слід проводити постійний контроль та моніторинг роботи органу, регулярно приймати відповідні фармпрепарати.
Типові прояви
Аритмія передсердь може проявлятися по-різному. Якщо це епізодичний напад, то пацієнт може навіть і не помітити яких-небудь змін. Іноді можуть відзначатися незначне збудження, перебої в роботі серця. Ступінь прояву тріпотіння залежить від часу, віку та стану серцевого м'яза.
Особи старшого віку зазвичай відзначають кілька схожу на ішемічну хворобу серця симптоматику - перебої в області серця, запаморочення, незначну слабкість, задишку при невеликому фізичному навантаженні. Досить рідко відзначається неінтенсивним ниючий або колючий біль. Якщо відбувається значні зміни кровонаповнення судинного русла, то можлива втрата свідомості.
Правильно розпізнати те, що виникло тріпотіння передсердь, може досвідчений гіпертонік або сердечник, який з роками вивчив свій організм і знає його характерні прояви. Для звичайної людини частота пульсу рідко може вказати на справжню причину погіршення самопочуття.
Чим небезпечне тріпотіння
Тріпотіння передсердь, яке вчасно не коригується медикаментами, може мати серйозні, а іноді і трагічні наслідки для організму.
Насамперед слід зазначити зміни гемодинаміки, які виникають за рахунок порушення насосної функції серця. Найбільш виражено на таку зміну реагує нервова система і серцевий м'яз. В результаті людина може втратити свідомість або можливий напад стенокардії.
Тромбоемболічні ускладнення виникають за рахунок порушеного руху крові. Передсердя виконують роль своєрідних резервуарів для утворення тромбів. Надалі тромб відривається і закупорює артеріальні стовбури різних органів. Особливо часто така ситуація спостерігається у хворих з серцевою недостатністю.
Діагностика тріпотіння передсердь
Найпростішим методом діагностики є електрокардіограма. Вона фіксує характерні зміни в роботі серця і дозволяє встановити форму аритмії. Однак метод не дасть результату у разі епізодичних нападів. У такому разі проводять добовий моніторинг ЕКГ - так званий холтерівський моніторинг.
У деяких випадках виникає необхідність у проведенні дозованого навантаження у вигляді велоергометрії або тредміл-тесту для провокування виникнення аритмії.
Ехокардіографія (або УЗД серця) дозволяє оглянути зсередини камери серця і встановити наявність або відсутність тромбів. Визначають також розміри передсердь і шлуночків, структуру і синхронність роботи клапанів серця. Для виявлення тромбоемболічних ускладнень застосовують різні додаткові аналізи (фібриноген, Д-димери та ін.).
Варіанти лікування
Лікування можна розділити на 2 великі групи:
симптоматичне;
радикальне.
Якщо виявлено тріпотіння передсердь на ЕКГ (пароксизм), то це усуває симптоматичне лікування. Використовуються різні групи антиаритмічних препаратів, які блокують циркуляцію імпульсу по передсердях і відновлюють нормальний синусовий ритм.
Така терапія носить тимчасовий ефект і використовується для усунення тріпотіння передсердь у молодих людей і пацієнтів з провокуючими патологіями. У разі аритмії, яка не піддається купированию ліками, використовують інструментальні методи регуляції серцевого ритму. Мова йде про електроімпульсної терапії, яка може бути проведена або у вигляді кардіоверсії або як стравохідна стимуляція. Способи дещо відрізняються методикою проведення, однак принцип дії у них один - апарат генерує потужний електричний заряд, який різко гальмує циркуляцію імпульсу по передсердях, за рахунок чого відновлюється нормальний синусовий ритм.
Зазвичай для ефективного налагодження правильного ритму вистачає від одного до трьох розрядів апарату. Після електроімпульсної терапії, пацієнт повинен перебувати кілька днів під наглядом медиків для попередження можливих повторних нападів.
Для молодих пацієнтів важливо виявити і вчасно усунути фактор, який викликає патологію, що в свою чергу призведе до повного виліковування. Якщо є гормональний розлад, хронічне обструктивне захворювання легенів або різного виду інтоксикація - їх треба невідкладно вилікувати або перевести в стан ремісії. Тільки в цьому випадку вдається швидко усунути тріпотіння передсердь. Лікування проводиться у вигляді курсів протягом декількох років.
Радикальне лікування
Радикальне лікування передбачає органічне видалення ділянок передсердь, за якими може циркулювати патологічне збудження. Єдиний і досить високоефективний метод носить назву катетерная абляція.
Підготовка, як і до будь-якої іншої операції, вимагає додаткових аналізів і
обстежень. Проводяться лабораторні аналізи крові і сечі, моніторинг ЕКГ, різні види ехокардіографії для визначення стану порожнин серця.
Катетерна абляція є малоінвазивним операційним втручанням, суть якого полягає в радіочастотному обпаленні ділянок патологічної циркуляції збудження. Вводиться спеціальний радіочастотний катетер через невеликий розріз в посудині і просувається по нижньої порожнистої вени до правого передсердя. У цій області проводиться декілька процедур радіочастотної абляції. Контроль за просуванням катетера здійснює лікар через рентген апарат. Операція при неускладненому перебігу триває в середньому від 30 до 60 хвилин.
У випадках атипової форми аритмії проводяться додатково апаратна реконструкція передсердя для електричного картування точок, на які слід подіяти апаратним імпульсом і повністю усунути тріпотіння передсердь.
У післяопераційному періоді слід суворо дотримуватися всі рекомендації лікаря. Обмежуються помірні та інтенсивні фізичні навантаження, призначається антихолестеринова дієта і приймаються препарати для розрідження крові.
Препарати для розрідження крові представлені гепаринами, які вводять підшкірно ще під час стаціонарного лікування, далі їх замінюють так званими непрямими антикоагулянтами, які представлені таблетованими формами (препарати "Варфарин", "Синкумар" та інші). Останні приймають як мінімум місяць після операції в дозах, які прописав лікар. Ефективність дії цих ліків перевіряється шляхом здачі коагулограми (аналізу на згортання крові). Цей аналіз вказує на те, наскільки змінений потенціал крові для згортання і чи немає ризику утворення тромбів.
У разі якщо післяопераційний період протікає без ускладнень, пацієнт повинен відвідувати лікаря в плановому порядку. Зазвичай перший візит планують через місяць, далі - через два місяці з метою динамічного контролю за станом серця і судин.
Можливість рецидиву
Симптоматична терапія усуває пароксизм тріпотіння передсердь і не діє на справжню причину. Тому вельми висока ймовірність рецидиву.
Радикальний метод ефективно усуває тріпотіння передсердь. Лікування обмежує ймовірність рецидиву до межі 5-10%. Таке може статися зазвичай після перенесеної неправильної форми аритмії. При рецидиві рекомендують повторну процедуру катетерной абляції для усунення додаткових джерел циркуляції патологічних імпульсів.
